Assurance, mutuelle complémentaire santé : conseils pratiques pour comprendre cette assurance utile, commode, mais non obligatoire.

C’est un contrat d’assurance volontaire (souscription non obligatoire) dont le but, l’utilité, est de prendre en charge le remboursement de tout ou partie des dépenses de santé non remboursées par l’assurance maladie (régime obligatoire) à l’assuré (patient).

Complémentaire parce qu’il doit prendre en charge au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste des frais médicaux laissé à la charge de l’assuré pour les soins et frais médicaux courants, après remboursement de la sécurité sociale bien entendu, et déduction faite des franchises médicales (non remboursables).

En tant qu’assurance de dommage corporel, l’assurance ou mutuelle santé est soumis au principe indemnitaire : selon lequel la prestation de l’assureur ne peut en aucun cas excéder le préjudice réel subi par l’assuré.

Ce qui fait que le remboursement contractuellement attendu de votre prestataire de santé, qui s'ajoute ou vient en complément à celui de l'Assurance maladie (régime obligatoire) ne saurait en aucun cas dépasser le montant des frais réellement engagés par vous.

Actuellement le mot "assurance-complémentaire santé" est employé de manière générique, fourre-tout, quelque soit le type d'organisme assureur, prestataire de santé (mutuelle, mutuelle d'assurance, institution de prévoyance, assurance, etc.).

L'assurance santé est régie de manière globale par la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi EVIN, "renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques".

Les sociétés d'assurances sont régies spécifiquement par le Code des Assurances, les institutions de prévoyance par le Code de la Sécurité Sociale et les mutuelles par le Code de la Mutualité.

Le contrat d'assurance santé peut être souscrit individuellement mais aussi pour le compte d'un ensemble de personnes (garantie de groupe ou collective).

Dans un contrat d'assurance santé individuelle, le souscripteur est en relation directe avec l'assureur (ou avec l'agent ou le courtier d'assurance si le contrat est présenté par un intermédiaire), principal avantage, le souscripteur choisit le contrat qui lui parait correspondre le mieux à sa situation patrimoniale, familiale et surtout à « ses espérances en terme de remboursement contractuellement définis ».

Très important : « ce qui n'est pas écrit noir sur blanc dans le contrat d’assurance complémentaire santé (conditions générales) ne vous sera pas remboursé du tout. Si le conseiller, le commercial, l’intermédiaire vous garantit par oral le contraire, faites le vous confirmer par écrit. »

Dans un contrat d'assurance santé de groupe ou d'entreprise, le contrat ne fait pas intervenir deux mais trois personnes distinctes :

-une entreprise d'assurance (prestataire d'assurance santé),

-une association ou une entreprise souscriptrice,

-des adhérents individuels (salariés).

Il existe deux types d'assurance de groupe :  

-les groupes dit « ouverts » dans lesquels sont incorporés toute personne qui le demande sans conditions statutaires particulières pendant la durée de vie du contrat de groupe.

-les groupes dit « fermés » parce qu'ils ne s'adressent qu'à une catégorie limitée et bien définie de personnes (les personnels d'une entreprise ou d'un groupe d'entreprise par exemple).

L'avantage principal du contrat de groupe pour l'adhérent, c'est l'obtention de meilleures conditions de garantie, de remboursement, à cause du poids du groupe adhérent pour négocier directement avec l'entreprise d'assurance (prestataire d'assurance santé), voire également la prise en charge directement par l'employeur d'une partie importante de la cotisation, (généralement 40 %, ou 50 %, parfois jusqu'à 70 %). De plus la part payée par le salarié est déductible du net imposable, etc.

L'inconvénient c'est la globalisation, la standardisation, en gros le contrat est le même pour tous les adhérents, « contrat d'adhésion ou contrat dans lequel une des parties va imposer le contenu contractuel à l'autre », il n'y a pas du sur- mesure, les garanties sont uniformes. En outre l'adhésion à un contrat d'assurance collectif ou d'entreprise peut être obligatoire (lié à l'activité professionnelle).

Par exemple :

Si l'employeur met en place cette couverture sociale à la suite d'un référendum ou d'un accord collectif, les employés déjà en place doivent également y adhérer. En revanche, s'il prend cette décision unilatéralement, ces derniers peuvent refuser de cotiser.

Dans tous les cas, un salarié qui considère que les garanties du contrat à adhésion obligatoire sont insuffisantes peut souscrire un contrat supplémentaire. Celui-ci interviendra en "sur-complémentaire", c'est à dire en plus de la couverture déjà acquise, c’est parfaitement légal.

Le champ d'action de la complémentaire santé :

L'assurance complémentaire santé est un acte de prévoyance sociale qui, au « sens étroit » a pour objet le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident corporel : elle garantie alors des prestations en nature ainsi que diverses allocations forfaitaires ; mais au « sens large », elle s'intègre dans la prévoyance complémentaire et s'étend, ainsi, au paiement de prestations en espèces.

Les garanties offertes profitent non seulement à l'assuré, mais également à son conjoint et leurs enfants (on parle d’ayants droits de l’assuré), cela en principe sans supplément, ni majoration. En outre ce sont des garanties viagères immédiates, instantanées, c'est-à-dire que dès la souscription du contrat vous bénéficiez des garanties souscrites, votre contrat ne peut résilié même si votre état de santé s'aggrave par la suite.

Les assureurs de complémentaire santé proposent en général trois types de garanties ou de formules (options) dans leurs contrats, la liste n'est pas exhaustive :

-garantie de base ou classique, c'est la prise en charge par l'assureur des dépenses de santé courant en complément des remboursements de la sécurité sociale (affiliation obligatoire).

Comme on le sait, la Sécurité sociale face à ses déficits a été obligée de limiter le montant de ses remboursements : ticket modérateur à la charge de l'assuré, participation forfaitaire, franchise médicale, plafonnement des remboursements pour un certain nombre de traitement ou de filière de soins, etc.

« Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de votre situation, notamment selon :

-la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;

-l'acte ou le traitement ;

-si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérante ;

-si vous relevez du régime d'Alsace-Moselle ;

-le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;

-si vous percevez une pension d'invalidité.  

Exemple, si vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné en secteur 1, vous réglez 22 euros (tarif au 1er juillet 2007).Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % (15,40 euros), moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Votre remboursement est donc de 14,40 euros et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,60 euros, soit 30 %. Si vous possédez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie de votre ticket modérateur. Vérifiez auprès d'elle si votre contrat le prévoit ». www.ameli.fr.

« La participation forfaitaire de 1 euro : pour préserver notre système de santé (régime obligatoire), une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.

Qui est concerné ?

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier 2005. La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

-vous souffrez d'une affection de longue durée (A.L.D.) ;

-vous êtes en arrêt maladie ;

-vous percevez une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ;

-vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;

-vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre 5e mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires. En effet, la participation de 1 euro est supprimée uniquement à partir du premier jour de votre sixième mois de grossesse». www.ameli.fr.

-certains assureurs ou mutuelles s'engagent en plus (contractuellement bien entendu) à rembourser des dépenses qui ne sont pas prises en charge du tout par la Sécurité Sociale : 

par exemple, les dépassements d'honoraires exigés par certains spécialistes, les dépenses d'hospitalisation non couvertes par les régimes obligatoires (chambres particulières, dépenses de vaccination, etc.).

On trouve également des assureurs ou mutuelles qui s'engagent à verser des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail consécutifs à une maladie, ces indemnités sont indispensables comme on le sait face aux pertes sèches de revenus engendrées par l'arrêt maladie.  

-en plus de ces prestations d'assurance santé proprement dites, des assureurs complémentaires peuvent avoir reçu délégation de la Sécurité Sociale de gérer en direct les régimes obligatoires de telle ou telle catégorie de la population (mutuelle de santé des fonctionnaires par exemple). Cette possibilité donnée à certains opérateurs d'assurance santé de faire office de guichet unique apporte une réelle simplification de service aux usagés (MGEN).

«Certains assureurs proposent en plus, une garantie assistance qui a pour objectif d'apporter une aide à l'assuré lorsqu'il se trouve dans une situation difficile. Elles diffèrent d'un contrat d’assurance santé à l'autre. Lisez attentivement votre contrat (conditions générales), pour y penser le jour où vous en aurez besoin.

Ainsi, si vous êtes hospitalisé ou immobilisé à domicile pour plusieurs jours, vos enfants (voire vos parents) peuvent être pris en charge par l'«assisteur», c’est-à-dire le prestataire de service qui organisera le déplacement d'un de vos proches à votre domicile ou de vos enfants au domicile de vos proches, ou encore mettra à votre disposition un système de garde à domicile. Il est également fréquent que soit versé à la mère (si elle est assurée) un forfait (prime) à chaque naissance.

De même, habituellement, il sera versé une somme forfaitaire aux héritiers de l'assuré décédé, ou les frais d'obsèques seront pris en charge sur justificatifs et dans la limite de la somme indiquée au contrat.

Enfin, parfois, c'est une véritable assurance en cas de décès qu'il vous est proposé de souscrire. Le capital (alors plus important) est versé soit aux bénéficiaires, soit à un entrepreneur de pompes funèbres choisi par l'assuré». www.assurancesblog

Bon à savoir pour une meilleure compréhension du sujet, du thème (lexique, glossaire) :

-tarif de convention :

Le tarif de convention ou tarif de responsabilité détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 22 euro (juillet 2007). C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

-tarif d'autorité :

Pour les professionnels de santé n'ayant pas adhéré à la convention, on parle de tarif d'autorité (Tarif fixé par arrêté Ministériel s'appliquant aux médecins non conventionné et servant de base aux remboursements de la caisse).

En effet, certains médecins spécialistes non conventionnés pratiquent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'ils décident de leur plein gré de ne pas respecter les Tarifs de Convention fixés par la Sécurité Sociale. Ces dépassements d'honoraire complètement aléatoires sont très variables et peuvent aller de quelques euros à parfois plus de 100€.

En outre, ils sont très mal remboursé par la Sécurité Sociale (participation forfaitaire, voire symbolique, des broutilles) vous aurez donc à votre charge le Ticket Modérateur auquel il faudra ajouter les dépassements d'honoraires. En résumé votre remboursement par la Sécurité Sociale sera différent selon que vous consultez un médecin conventionné ou non, attention alors au « reste à charge ! ».

-tarif forfaitaire de responsabilité :

C'est une mesure créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente des médicaments génériques. Si vous écartez un médicament générique au profit d'un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez de votre poche la différence de prix entre le médicament de marque et le générique. Sachant que les génériques sont en moyenne 30 % moins chers que les produits originaux, l'Assurance Maladie espère ainsi économiser, réduire son déficit abyssinal.

-tiers payant :

Convention signée entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires, radiologues, etc.) permettant à l'assuré ou l'adhérent de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité Sociale, la mutuelle ou l'assurance paye ou règle directement le pharmacien, le praticien ou l'établissement de soins (conventionnés).

C'est une dispense de frais. Dans la pratique, il suffit à l'assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par son assurance complémentaire santé et le tour est joué, aussi simple que ça.

Par exemple :

En télétransmission (Noemie).

La caisse d'Assurance maladie envoie par télétransmission à votre complémentaire santé tous les éléments nécessaires pour que vous soyez remboursé du solde selon les règles en vigueur. Vous n'avez donc pas à intervenir.

Sans télétransmission (manuellement).

La caisse d'Assurance maladie vous envoie votre décompte de prestations que vous aurez à transmettre à votre complémentaire santé pour être remboursé du solde selon les règles en vigueur.

Attention : Dans certains cas, si vous avez réglé uniquement le ticket modérateur, il vous faudra envoyer la facture détaillée et acquittée à votre complémentaire santé.

La carte vitale :

C'est une carte à puce qui, chez les médecins équipés, permet de transmettre directement à la caisse les informations envoyées jusqu'ici par le biais des "feuilles de maladie". Si votre médecin n'est pas encore équipé, vous devez justifier de vos droits avec l'attestation papier.

La carte vitale 2 :

Comme auparavant, elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie et contient tous les renseignements nécessaires au remboursement des actes médicaux, soins, médicaments.

Mais cette nouvelle carte vitale :

-est plus personnelle en intégrant une photo couleur

-est plus sécurisée

-dispose d’une plus grande capacité de mémoire pour de futurs services

-la franchise médicale :

Depuis le 1^er janvier 2008, l'assurance maladie laisse à la charge des assurés sociaux une participation forfaitaire, une franchise - non remboursable par les mutuelle, assurance santé ou complémentaire santé - pour les actes et consultations réalisés par un médecin et pour tous les actes de biologie médicale.

Cette participation forfaitaire varie de 1 à 4 € avec un plafond de 50 € par année civile et par personne. Le montant de la franchise médicale est déduit automatiquement du remboursement effectué par l'Assurance Maladie.

Ne sont pas concernées par la franchise médicale, les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l’aide médicale d’état, les femmes enceintes jusqu’au 12ème jour après l’accouchement. Amelie.fr

-le forfait 18 euros :

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros, à votre charge, s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.

C’est à l’assuré, au patient de réglez directement la participation forfaitaire de 18 euros dont il est redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Une assurance ou une mutuelle santé peut prendre en charge ce forfait à 18 euros.

Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées". www.amelie.fr

-le forfait hospitalier :

C'est une contribution de chaque assuré (régime obligatoire) aux frais hospitaliers (16 euros par jour). Il est du pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé public ou privé y compris pour le jour de sortie.

L’objectif du forfait hospitalier est de faire participer le patient aux dépenses occasionnées par son accueil, en dehors de toute prestation médicale prise en charge par la Sécurité sociale. Cependant, votre caisse d'assurance maladie ou votre complémentaire santé peuvent le prendre en charge sous certaines conditions limitativement énumérées. www.amelie.fr

"Le gouvernement envisage d'augmenter le forfait hospitalier de 25 % et de baisser le remboursement de certains médicaments, affirme le Journal du Dimanche daté du dimanche 6 septembre. Ces mesures devraient être inscrites dans le projet de budget 2010 de la sécurité sociale, "pour freiner le dérapage de l'assurance-maladie", écrit le JDD.

Ainsi, le forfait hospitalier, que les patients acquittent pour chaque journée passée à l'hôpital, pourrait passer de 16 à 20 euros. Une telle augmentation serait du "jamais vu", souligne le journal.

Autre mesure envisagée, la baisse du niveau de remboursement de certains médicaments, dits à "prescription médicale facultative". Il s'agit des médicaments disponibles sans ordonnance mais qui peuvent être partiellement remboursés s'ils sont prescrits par un médecin (paracétamol, aspirine notamment). Leur barème de remboursement pourrait passer de 35 % à 15 %.

PAS "UN DRAME ABSOLU"

Le ministre du budget, Eric Woerth, a rapidement précisé qu'il ne s'agissait que d'une "piste parmi d'autres" pour faire face au déficit de la sécurité sociale. "On s'est parlé avec le premier ministre évidemment. C'est lui qui prend les arbitrages. Je propose et il décide", a-t-il ajouté.

A ses yeux, une hausse du forfait hospitalier ne serait pas "un drame absolu". "La seule question qui compte, c'est que l'assurance maladie a quasiment 10 milliards d'euros de déficit", a fait valoir M. Woerth, un chiffre qui "remet en cause la solidité même de notre système".

Le gouvernement de François Fillon s'est engagé à ne pas augmenter les prélèvements, en pleine polémique sur l'instauration de la taxe carbone. Eric Woerth a précisé qu'une hausse du forfait hospitalier n'entre pas dans ce cadre. "Le forfait hospitalier n'est pas un prélèvement, c'est le remboursement des frais d'hébergement à l'hôpital", a-t-il expliqué.

Quant au déremboursements de médicaments, il l'a justifié par le manque d'efficacité de certains médicaments : "Je ne vois pas de raison pour que les Français paient sur leurs charges sociales un médicament qui n'est pas efficace".

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 sera discuté à l'automne au Parlement. Le déficit de l'ensemble des branches (retraite, famille, maladie et accidents du travail) pourrait atteindre 30 milliards d'euros en 2010 (après 20 milliards en 2009), selon la dernière estimation gouvernementale, pour des recettes dépassant les 300 milliards. Les arbitrages sur ces dossiers seront rendus à ce moment-là". www.lemonde.fr

-médecin traitant :

Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré.

Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale, voir par les assurances ou les mutuelles santés (contrat solidaire et responsable).

"Avis aux 15% de Français qui n'ont toujours pas déclaré de médecin traitant à la Sécu : leurs remboursements de soins vont diminuer. Idem pour les assurés qui ont déclaré un médecin traitant mais ne passent pas par lui pour prendre rendez-vous chez un spécialiste. Le taux de remboursements passera de 50% à 30%.

Cette hausse du ticket modérateur, prévu par la loi, a été décidée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) mais ne sera officialisée qu'après parution d'un décret au Journal Officiel. Une parution qui interviendra début février 2009". tf1.lci.fr

-Mutuelle et complémentaire santé - les dispositions de la loi Evin :

"La loi Evin du 31 décembre 1989 réglemente la sortie de mutuelles et complémentaires santé groupe à caractère obligatoire. La loi Evin prévoit le maintien de la garantie mutuelle en cas de sortie de contrat mutuelle groupe à caractère obligatoire dans deux cas :

-le maintien de la complémentaire santé concerne les salariés quittant leur entreprise pour incapacité de travail, d'invalidité, de départ en retraite ou de licenciement.

-le maintien de la mutuelle santé concerne également les ayant-droits d'un salarié décédé.

Dans ces deux cas, la garantie doit être maintenue sans questionnaire médical et sans période d'attente. Pour ce faire, l'ancien salarié ou ses ayants droits en cas de décès doivent demander le maintien des garanties dans les 6 mois qui suivent le départ de l'entreprise ou le décès du salarié.

Les tarifs de la mutuelle proposée ne doivent pas excéder de plus de 50% les tarifs du contrat complémentaire santé groupe précédemment souscrit. A noter que la Cour de Cassation dans un arrêt du 7 février 2008, a précisé que les garanties mutuelles souscrites en sortie de contrat groupe obligatoire devaient être "similaires" à celles précédemment souscrites". www.novia-sante.fr

-remboursement assurance ou mutuelle santé :

« Le remboursement assurance-mutuelle santé varie selon les formules proposées.

Le remboursement peut s'étendre de 100 % des tarifs de base de la sécurité sociale (pour les contrats de base), jusqu'à 200%, 300 %, 400 % de ces tarifs pour attendre même parfois les frais réels de soins.

Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, le montant du dépassement sera remboursé partiellement ou totalement en fonction du remboursement mutuelle prévu par votre contrat mutuelle (100 %, 200%, 300 %).

Analysons cela de plus prêt :

Si la consultation d'un médecin pratiquant les honoraires libres s'élève à 50 €, la sécurité sociale remboursera 70% de 22 € (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15,40 € moins 1 euro (part forfaitaire non remboursée) soit: 14,40€. Ce qui ne veut pas dire 100 % des frais réellement engagés par l’assuré, idem pour la complémentaire santé.

Le remboursement assurance ou mutuelle en revanche varie et peut prendre 3 formes suivantes en foncions de garanties prévues par le contrat :

1. remboursement mutuelle, assurance santé 100%.

Remboursement mutuelle 100% signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire 22 €. Dans ce cas la mutuelle prendra en charge : 22 € moins 14,40 € (pris en charge par la sécurité sociale) moins 1 € (part forfaitaire non remboursée) soit: 6,60 €. Somme restant à la charge du patient sera : 50 € moins 14,40 (somme remboursée par la sécurité sociale) moins 6,60 € (somme remboursée par la mutuelle) soit : 29 €

2. remboursement mutuelle, assurance santé 200%.

Remboursement mutuelle 200% signifie que la mutuelle ou l’assurance rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 44 €. Dans ce cas, la mutuelle prendra en charge : 44 € moins 14,40 € (pris en charge par la sécurité sociale) moins 1 € (part forfaitaire) au total : 28,60 €. Somme restant à la charge du patient sera : 50 € moins 14,40 € (somme remboursée par la sécurité sociale) moins 28, 60 € (somme remboursée par la mutuelle) au total : 7 € restera à la charge du patient.

3. remboursement mutuelle, assurance santé 300%.

Remboursement mutuelle 300% signifie que la mutuelle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 66 €. Dans ce cas la mutuelle prendra en charge au maximum : 66 € moins 14,40 € (pris en charge par la sécu) moins 1 € (part forfaitaire) soit au total : 49,60 €. La somme restant à la charge du malade est de 1 € dans ce cas, somme qui corresponde à la part forfaitaire non remboursée ». www.assur1max.com

-remboursement forfaitaire :

La garantie peut aussi être exprimée par un forfait (annuel), c'est-à-dire une somme en euros directement versée à l'assuré ou à l'adhérent. C'est souvent le cas pour l'optique (lentilles et lunettes) et pour les prothèses dentaires.

En outre chaque contrat d'assurance santé complémentaire est différent (liberté contractuelle).

Certains proposent un forfait seul (avantageux), ou un forfait qui vient s'ajouter à un remboursement exprimé en pourcentage du tarif officiel de la Sécurité Sociale, tarif de convention (pénalisant, à éviter, à fuir absolument).

-remboursement aux frais réels :

Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées sera alors prise en charge par la complémentaire santé. On parle également de remboursement à 100 % des frais réels engagés, cela signifie que vous êtes intégralement remboursé, dépassement d'honoraires inclus.

Cependant prudence, car il est des cas où le remboursement est exprimé en frais réels mais dans la limite de x % du tarif officiel de la Sécurité Sociale, l'inconvénient c'est que les dépassements d'honoraires éventuels seront alors à votre charge.

N.B : vos remboursements peuvent aussi être exprimés en part de PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale), notamment en optique. Ce plafond est de 2885 euros pour l'année 2010, ainsi un remboursement optique de 8% PMSS signifie que le remboursement maximum pour vos lunettes est de x euros, sur la période fixée par la complémentaire santé, un an le plus fréquemment.

Encore une petite spécificité : vos remboursements peuvent s'exprimer en SPR (soins prothétiques) ou TO (travaux d'orthodontie). Cette locution intervient sur les prothèses dentaires.

Il s'agit de type de prothèses dont les plus courantes sont : SPR 50 (couronne dentaire), SPR 57 (inlay core). Ainsi par exemple, pour une couronne dentaire, si votre remboursement est de 2,15 euros par SPR, vous toucherez 2,15 * 50, soit 107,5 euros. Il faudra également penser à vérifier si le remboursement de la Sécurité Sociale est inclus ou non.

A souligner pour conclure que les plafonds annuels de remboursement comme les forfaits peuvent augmenter en fonction de l’ancienneté du contrat, dans le but de récompenser la fidélité des assurés, des adhérents.

Exemple de remboursement d'une couronne :

Tarif de convention 107,50 €, soit la base de remboursement de la sécurité sociale (100%). Taux de remboursement de la sécurité sociale 70% soit 75,25€

Si vous avez une garantie à 100% pour les remboursements dentaires, votre remboursement sera de 107,50€, 70% de la part de la SS et 30% de la part de votre complémentaire santé.

Si vous avez une garantie à 200%, votre remboursement sera de 215€, (200% x 107,50€), toujours 70% de la part de la SS et 130% de la part de votre complémentaire santé.

N.B. : le remboursement de la sécurité sociale est toujours du même montant, varie ensuite le remboursement de la mutuelle, de l’assurance en fonction de votre formule de garantie. Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonné à l'année et ne peut, bien sûr, dépasser vos frais réels. "Ne vous laissez donc pas impressionner par les gros pourcentages qui ne veulent rien dire ! "

questionnaire médical :

Attention l’adhésion à une complémentaire santé peut inclure une déclaration de santé ou un questionnaire médical attestant que vous n’êtes atteint d’aucune maladie incompatible avec les garanties inscrites au contrat. Ce questionnaire n’est plus demandé aujourd’hui pour les formules de base, même par les assurances.

Il est strictement interdit pour les mutuelles (Code de la Mutualité), il concerne surtout les contrats offrant des garanties élargies, haut de gamme ou bien les adhésions au-delà d’un âge variable selon les contrats et les organismes.

Prudence donc lorsque vous remplissez votre questionnaire médicale :

Toute réponse incomplète ou erronée peut entraîner la non application de la garantie voire même la nullité de votre contrat d'assurance complémentaire santé ainsi que votre radiation si l'assureur apporte la preuve de votre mauvaise foi.

Brèves conseils pour choisir une assurance ou une mutuelle santé complémentaire :

"L'assuré ou l'adhérent doit :

- privilégier les contrats qui indiquent clairement (noir sur blanc) les remboursements obtenus contractuellement (bien lire les conditions générales de son contrat, n’hésitez pas à demander des explications, des éclaircissements, c’est vous qui payez après tout),

- vérifier les couvertures proposées par votre employeur (assurance de groupe). Certaines entreprises prennent en charge directement une part de la cotisation mensuelle de l'assurance santé complémentaire,

- savoir que, s'il (assuré, adhérent) exerce sa profession en indépendant (artisan, commerçant, profession libérale...), il dispose d'un régime spécifique (loi Madelin) qui lui permet, sous certaines conditions, de déduire de son revenu global annuel les cotisations versées pour obtenir une protection complémentaire,

- adapter les garanties à son budget, sa famille, sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

La cellule familiale (combien d'enfants à charge ?), l'habitat et le mode de vie (les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si on ne consulte que des médecins conventionnés), l'état de santé de chacun des membres de la famille, les revenus (les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties, options.)"  www.gema.fr

Ce sont surtout les taux de remboursement des postes : "dentaire", "optique" et « hospitalisation » qu’il faut analyser à la loupe parce qu’ils font varier fortement le tarif, la prime ou la cotisation versé par l’assuré ou l’adhérent pour être « suffisamment bien couvert ».

Attention également au délai de carence : L’assurance maladie complémentaire surtout lorsqu’elle ait souscrite individuellement prévoit souvent mais pas toujours, un délai de carence ou de stage qui peut aller de trois mois à un an, avant que vous puissiez être remboursé des soins liés à certaines affections, pathologies, sinon ce sera pour votre poche.

A noter aussi que les tarifs ou cotisations augmentent fortement avec l’âge du souscripteur, de son état de santé, de ses revenus, de son sexe. C’est pourquoi certains assureurs santé ne proposent plus de « contrat standard » d’assurance santé complémentaire aux personnes âgées de plus de 60 ans, mais des contrats spécifiques, adaptés, « attention donc au surcout financier».

Si vous êtes âgés ou si vous avez des problèmes de santé, vérifiez que votre assureur pratique la garantie viagère immédiate, pour continuer à être assuré quoi qu’il arrive. N’oubliez pas aussi qu’en fonction de votre situation familiale (les familles supportent des frais médicaux importants), de votre état civil (homme ou femme, célibataire, marié, en concubinage), de votre revenu (pouvoir d’achat), et de votre lieu de résidence (ville ou campagne), de vos besoins en terme de soins médicaux, les garanties sont différentes et variées en terme de cout, de garanties offertes, de prestations spécifiques, etc.

En résumé on peut observer, que les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient fortement selon les contrats souscrits, les options proposées : de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré moyennant cotisations plus élevées.

Grosso modo le principe est le même que pour une assurance auto :

-formule de base ou assurance au tiers qui correspond à la prise en charge du seul ticket modérateur,

-formule optionnelle ou « tous risques » qui couvrent les dépassements de ticket modérateur, que ce soit pour les honoraires médicaux, les hospitalisations dans des établissements privés, les frais dentaires ou optiques, etc.

-privilégier le contrat solidaire et responsable (très important)

Contrat d'assurance maladie complémentaire pour lequel l'organisme assureur ne recueille aucune information médicale auprès de l'assuré ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture et dont les cotisations ou les primes ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions fixé par la loi numéro 2004-810 du 13 aout 2004 (portant réforme de l'Assurance Maladie) et le décret d'application numéro 2005-1126 du 29 septembre 2005 :

Ils ne peuvent ni compenser la baisse de remboursement de 20%, ni rembourser les 8 premiers euros de dépassements d'honoraires, lorsque le patient est hors parcours de soins.

La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue. Mais ces critères ne se résument pas à des restrictions. Les contrats responsables et solidaires se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents.

Ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales, etc.

Conclusion :

Il est donc souhaitable lors du choix définitif d'une assurance complémentaire santé ou mutuelle, de demander un tableau des prestations, de garanties offertes, récapitulant tous les remboursements, avec les conditions générales et surtout de comparer les devis pour une ou plusieurs options du contrat.

Il faut surtout bien connaitre, les remboursements de la Sécurité Sociale pour bien comprendre sa complémentaire santé ou mutuelle.  www.ameli.fr

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BON A SAVOIR :

"Mutuelles santé

EXCLUSIF Assurance maladie : les mutuelles santé menacent d'augmenter leurs tarifs de 8%

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Source : La Tribune.fr - 05/10/2010

Découvrez dans cette interview du docteur Jean-Martin Cohen-Solal, directeur général de la Mutualité française, ce qui risque d'arriver aux clients des mutuelles santé face aux réductions de remboursement de sécurité sociale que prépare le gouvernement pour faire des économies dans le budget 2011 et réduire le "trou de la Sécu".

Les dépenses de santé des Français ont atteint 223 milliards en 2009

Impôts, assurance maladie, intéressement et participation : ce que le gouvernement vous prépare. Après les niches, le gouvernement prévoit des économies sur l'assurance-maladie. La Cour des comptes au chevet des comptes de la Sécurité sociale

La Tribune

-Le gouvernement qui fait la chasse aux niches fiscales et sociales dans le cadre de la préparation du budget 2011 pourrait aussi annoncer un plan de 2,5 milliards d'euros d'économies. Est-ce à la hauteur des enjeux ?

Docteur Jean-Martin Cohen Solal, directeur général de la Mutualité française - C'est clair que ce n'est pas à la hauteur des enjeux. Il suffit de comparer ce montant de 2,5 milliards d'euros aux 12 ou 13 milliards de déficit annuel accusé par l'assurance-maladie. Il ne s'agit là que de rustines. Les 2,5 milliards ne permettront au mieux que de maintenir le déficit au niveau de 2010 ! De plus, parler d'économies avec ce plan est un abus de langage. Ce sont des économies pour la Sécurité sociale, mais certainement pas pour les Français qui, eux, paient chaque mois leur mutuelle ou leur assurance complémentaire.

- Cela veut-il dire que les mutuelles vont augmenter les cotisations si les mesures comme la baisse du taux de remboursement de certains médicaments ou de certains actes étaient confirmées ?

Contrairement à la Sécurité sociale, les mutuelles ne peuvent pas être en déficit. Elles doivent non seulement avoir un budget à l'équilibre, mais aussi disposer de réserves. Si toutes ces mesures se confirment, les mutuelles n'auront donc pas d'autre choix que de relever le niveau des cotisations.

-Concrètement, de quelle ampleur pourrait-être le relèvement des cotisations ?

-Il y a quelques jours, nous avons appris que les complémentaires santé allaient être soumises à une nouvelle taxe de 1,1 milliard d'euros sur les contrats santé responsables pour financer la Cades. Dans le plan d'économies évoqué aujourd'hui, il y aurait encore 500 millions d'euros de plus à la charge du secteur.

A cela, il faut ajouter l'augmentation tendancielle des dépenses de santé de l'ordre de 2,8 %. Si on met tout cela bout à bout, cela pourrait représenter 8 points d'augmentation des cotisations. Ceci ne manquera pas de pénaliser les adhérents des mutuelles, très largement issus des classes moyennes.

-Vous êtes en désaccord avec les mesures envisagées mais quelles sont vos alternatives ?

-Tout d'abord convaincre les députés et sénateurs de ne pas voter de telles mesures ! Ce plan d'économies se limite à des mesures strictement financières, il ne traite pas le problème de fond, à savoir comment rendre le système de soins plus efficient ? Parfois même le gouvernement donne des signaux contradictoires.

-C'est notamment le cas avec la taxation de 3,5 % sur les contrats santé responsables pourtant créés en 2004 dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie pour améliorer la coordination des soins. Globalement, il faudrait réfléchir à réorganiser la médecine de ville, revoir la manière dont nous prenons en charge les maladies chroniques puisque chacun sait que pour ces pathologies le paiement à l'acte n'est pas adapté et développer par exemple la chirurgie ambulatoire. En fait, tout ceci nécessite de modifier les habitudes et les comportements des assurés et des professionnels de santé".

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Propos recueillis par Anne Eveno - 05/10/2010, 03:01

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"Définition d'une complémentaire santé :

Une Complémentaire santé est un contrat, une convention, garantissant le remboursement des frais de santé en cas de maladie, d'accident ou de maternité, en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

Les complémentaires santés peuvent être proposées par trois types d'organismes différents relevant de trois règlementations différentes :

- les Compagnies d'assurances relevant du Code des Assurances ;

- les Mutuelles relevant du Code de la Mutualité ;

- les Institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité Sociale.

A l'origine, ces règlementations comprenaient des différences sensibles influant directement sur le fonctionnement des contrats :

- Les contrats des Compagnies d'Assurances étaient soumis à une taxe de 7% dont étaient exonérées ceux des Mutuelles ou des Institutions de prévoyance.

- Les mutuelles et les institutions de prévoyance n'avaient pas le droit d'interroger les candidats à l'assurance sur leur état de santé.

- Les compagnies d'assurances pouvaient résilier les contrats des assurés ou augmenter leurs tarifs individuellement si elles estimaient qu'ils leur coutaient trop cher.

Aujourd'hui ces différences n'existent plus :

- Les compagnies d'assurances n'ont plus le droit de résilier les contrats des assurés ou d'augmenter individuellement leurs cotisations.

- L'exonération de la taxe de 7% est étendue aux compagnies d'assurances si elles renoncent à interroger les candidats à l'assurance sur leur état de santé (contrat solidaire).

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Base de Remboursement (BR)

Tarif fixé par la Sécurité Sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé.

Par exemple, 22 € pour une consultation de généralise. Ce tarif sert de base au calcul du remboursement de la Sécu et des mutuelles santés. Par exemple pour une consultation de généraliste, la Sécu rembourse 70% de ce tarif, soit 70% de 22 €, soit 15.40 €. C'est également sur cette base que votre complémentaire santé calculera son remboursement maximum.

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Délai d'attente

Période pendant laquelle la mutuelle ou la compagnie d'assurance ne rembourse pas ou de manière limitée, certaines ou toutes les garanties prévues par la complémentaire santé. D'autres termes peuvent être utilisés pour désigner ce type de limitation :

- délai de carence ;

- délai de stage.

Dans les trois cas, ils signifient exactement la même chose. Attention, certaines personnes confondent cela avec un délai de remboursement. Ainsi si le délai d'attente est de 6 mois, elles pensent que pour une complémentaire santé souscrite le 1er janvier, si elles achètent leurs lunettes le 1er mars, elles seront bien remboursées mais seulement le 1er juillet. Ce n'est pas cela du tout. Elles ne seront pas remboursées du tout.

Souvent, ce délai d'attente peut être supprimé si l'assuré était garanti auparavant auprès d'une autre mutuelle. La garantie accordée est alors limitée à celle de l'ancienne couverture. Illustrons cela par des exemples dans le cas de la complémentaire santé ASSUREO :

Pour le renfort D, la garantie optique est de 345 € avec un délai d'attente de 6 mois pendant lesquels la garantie est limitée à 240 €, sauf suppression en cas d'adhésion à une mutuelle santé antérieure.

Monsieur X souscrit pour la première fois de sa vie une complémentaire santé, le 1er juillet. Il achète une paire de lunettes le 1er septembre, il sera remboursé à hauteur de 240 € au lieu de 345 €.

Madame Y souscrit le 1er juillet alors qu'elle sort d'un contrat groupe où la garantie optique était de 320 €. Elle achète sa paire de lunettes le 1er septembre, il sera remboursé à hauteur de 320 € au lieu de 345 €.

Il faut souvent lire "attentivement" les renvois en bas des tableaux de garanties pour avoir des informations exactes sur ces délais d'attente. Si cette question est essentielle dans le choix d'une assurance santé, il ne faut pas hésiter à demander au commercial de confirmer sa réponse par écrit "impérativement".

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Date d'effet :

C'est la date à laquelle les garanties commencent. Pour une complémentaire santé c'est en général fixé au lendemain de la demande de l'assuré ou le 1er jour du mois qui suit cette demande.

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Échéance :

Date anniversaire du contrat ou de l'adhésion à une complémentaire santé. Cette date se calcule soit par rapport à la date de souscription, soit par rapport à la date du 31 décembre indépendamment de la date de souscription. C'est le cas le plus souvent dans les mutuelles relevant du code de la mutualité.

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Délai de renonciation :

Délai légal pendant lequel un assuré a le droit d'annuler sans pénalité son contrat d'assurance. Pour une complémentaire santé souscrite auprès d'une mutuelle ou d'une compagnie d'assurance, ce délai est de 14 jours en cas de vente à distance uniquement.

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Frais à l'étranger :

Complémentaire santé : Que se passe-t-il en cas de court séjour à l'étranger ?
Si vous quittez la France pour quelques semaines et jusqu'à 3 mois, vous restez couverts par la Sécurité Sociale dans les mêmes conditions qu'en France et votre mutuelle santé complètera les remboursements de la limite de ses garanties.

Si vous partez dans un pays membre de l'Union Européenne ou signataire d'une convention avec la Sécu, vous pouvez demander votre carte d'assuré européen. Elle facilitera vos démarches en cas de soins. Visitez le site www.ameli.fr pour en savoir plus.

Vous devez vérifier si les garanties de votre mutuelle santé sont suffisantes. Ca sera le cas par exemple pour un voyage en Espagne, en Italie ou en Allemagne car les coûts des frais médicaux sont équivalents à ceux de la France.

Par contre si vous partez dans un pays plus cher (Suisse, Etats-Unis, Canada...) ou un pays où le système de soins présente des inégalités importantes en terme de qualité des infrastructures (Russie, Chine, Brésil, etc. ou plus généralement tout pays où pour bénéficier de soins aux standards européens vous devez aller dans les hôpitaux privés les plus chers) vous devez souscrire une assurance complémentaire santé spécifique.

Il s'agit le plus souvent d'une assurance voyage qui peut être incluse dans les services de votre carte bancaire ou proposée par votre voyagiste.

Ces assurances complémentaires prévoient en plus des garanties bien utiles : rapatriement, frais d'annulation, perte ou vol des bagages, responsabilité civile, etc.

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Remboursement des médicaments :

Sur quelle base est remboursé un médicament ?

Pour chaque médicament, la Sécu. fixe une base de remboursement correspondant, soit au prix du médicament en question, soit au prix du médicament générique correspondant, s'il existe. Les mutuelles santés retiennent en général cette base pour également faire leur calcul. Si le médicament est remboursé partiellement par la Sécu, le laboratoire est obligé de vendre le médicament au prix fixé par la Sécu.

Quel est le taux de remboursement de la Sécu ?

3 taux de remboursements principaux existent :

- 65% ;

- 35% pour la pharmacie dite de confort ;

- 15% pour des médicaments dont l'efficacité thérapeutique est jugée faible.

Quel est le remboursement de ma complémentaire santé ?

En général, toutes les mutuelles remboursent à 100% les médicaments remboursés par la Sécu. Certaines formules économiques peuvent cependant ne pas rembourser ou partiellement seulement les médicaments à 35% ou 15%.

Chaque complémentaire santé est libre de rembourser ce qu'elle veut sur les médicaments à 35% ou 15%, il faut vérifier le détail du tableau des garanties pour en savoir plus.

Qui décide de ne plus rembourser un médicament ?

Cette décision est prise par le Ministère de la Santé, sur recommandation de la Haute Autorité de santé (H.A.S.), organisme public d'expertise scientifique et médicale, indépendant de l'État, de l'Assurance Maladie et de l'industrie pharmaceutique, et dont l'une des missions est d'évaluer l'utilité médicale des médicaments.

Au cours de l'année 2006, l'Assurance Maladie a remboursé plus de 2,1 milliards de boîtes, flacons ou autres présentations de médicaments pour un coût total de 16,9 milliards d'euros.

De nouveaux traitements issus des progrès de la recherche arrivent sur le marché. Accessibles à tous selon les principes de notre système de santé solidaire, ils sont plus performants mais ils coûtent souvent très cher. Selon le point de vue du Ministère de la Santé, les ressources étant limitées, il faut donc établir des priorités et faire des choix, comme celui de ne plus rembourser certains médicaments".

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"Les astuces pour décrypter un contrat d'assurance santé.

1. Le type de contrat : individuel ou collectif ?

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit à titre collectif en adhérant à un groupe par l'intermédiaire de l'employeur ou d'associations. Dans certains cas, l'adhésion au contrat groupe est obligatoire (Convention Collective ou Accord Collectif de Travail).

2. Les personnes assurées

 
La complémentaire santé peut être souscrite au profit d'un ou de plusieurs membres d'une même famille. Dans le cas d'un contrat groupe souscrit par l'employeur, la garantie peut s'étendre aux membres de la famille.

3. La durée des garanties

Les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sont viagères, dès la souscription du contrat et jusqu'au décès de l'assuré (sous réserve du paiement des primes). L'assureur ne peut pas résilier le contrat pour ces garanties.

Pour les garanties de prévoyance (incapacité, invalidité, perte d'emploi et décès), après une période probatoire de deux ans, l'assureur doit maintenir sa garantie tant que l'assuré n'a pas atteint l'âge de la retraite. L'assureur ne peut pas résilier le contrat passé le délai de deux ans. Les assurés peuvent résilier suivant les modalités définies dans le contrat.

4. L'évolution des garanties

L'assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas :

-dès la souscription pour les garanties couvrant les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;

-au terme du délai de deux ans pour les garanties de prévoyance.

Toutefois, les contrats prévoient des ajustements annuels des garanties et des tarifs en fonction d'un indice. Enfin, le montant des primes peut être révisé en cas de changement de tranche d'âge et/ou d'aggravation des résultats techniques de l'assureur".

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"Nos conseils avant de souscrire à une assurance complémentaire santé.

1. Faites le point sur vos besoins réels en termes d'assurance santé.

Il convient d'adapter les garanties à son budget, à sa famille et à sa consommation médicale. Les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Dans la négative, il est inutile de souscrire un contrat remboursant les dépassements.

2. Vérifiez votre couverture actuelle.

La majorité des employeurs propose à leurs collaborateurs des «mutuelles» complémentaires, dont ils prennent une partie à leur charge. Etudiez les garanties dans le détail afin de bien cerner les avantages et les limites de votre complémentaire santé.

Si votre mutuelle d'entreprise n'est pas bonne, mais obligatoire, n'hésitez pas à souscrire une sur complémentaire santé. Si la mutuelle proposée par l'entreprise n'est pas obligatoire, vous pouvez souscrire à la complémentaire de votre choix.

3. Comparez les produits des différents assureurs santé.

L'offre de produits d'assurance santé est tellement riche (1 070 mutuelles, 115 compagnies d'assurances et 50 instituts de prévoyance) qu'il est difficile de s'y retrouver.

A niveaux de garantie comparables, les tarifs peuvent varier du simple au triple, d'où l'intérêt de comparer et de faire jouer la concurrence. Aucune assurance n'est la meilleure du marché. Vérifiez bien qu'elle s'applique à votre cas particulier.

4. Demandez les conseils d'un spécialiste.

Pour un produit aussi impliquant que l'assurance santé, il est conseillé de s'adresser à des spécialistes. Agent général, courtier traditionnel ou courtier comparateur en ligne, ces intermédiaires pourront vous faire bénéficier de leur expertise et vous accompagner dans votre démarche d'assurance. Ils vous renseigneront, par exemple, sur l'opportunité de souscrire une garantie cure thermale.

5. Méfiez-vous des questionnaires de santé.

Certaines compagnies d'assurances et mutuelles ne souhaitent pas assurer des personnes dites à risques. Dans ces conditions, elles leur imposent des questionnaires de santé, afin de justifier une augmentation de tarif conséquente ou la suppression d'une garantie. Fort heureusement, depuis quelques années, les questionnaires de santé tendent à disparaître. Aussi, nous vous conseillons de privilégier les assureurs qui ne les utilisent plus.

6. Privilégiez les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus.

Ne vous laissez pas abuser par les pourcentages affichés ! Les mentions « 100% du Ticket Modérateur », « 100% du Tarif de Convention » et « 30% du Tarif de Convention, hors Sécurité Sociale » correspondent en fait à la même prestation pour le remboursement de la consultation d'un médecin généraliste.

En tout état de cause, les remboursements aux frais réels permettent d'éviter les mauvaises surprises, d'une part, et les fausses promesses marketing, d'autre part.

7. Négociez les délais de carence.

Le délai de carence désigne la période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par la société d'assurances. Profitez de votre changement d'assureur pour négocier (voire supprimer) le délai de carence.

8. Prêtez une attention particulière aux garanties sur l'optique, le dentaire et l'hospitalisation.

Les remboursements de la Sécurité Sociale sont relativement peu élevés pour les soins optiques, dentaires et pour le forfait journalier. Ils justifient à eux seuls le recours à une complémentaire santé. Il peut être judicieux de prendre un niveau de couverture élevé (une formule « confort ») si vous avez des problèmes dentaires ou si vous envisagez à terme de vous faire opérer au laser contre la myopie.

9. Ne négligez pas les petits soins non couverts par la Sécurité Sociale.

Les vaccins, les médicaments pour arrêter de fumer ou le Viagra, par exemple, peuvent désormais être pris en charge partiellement ou intégralement par votre assureur. Certes, l'intérêt principal d'une complémentaire ne réside pas dans ces petits soins, mais il convient de ne pas les négliger pour autant. Ils vous aideront probablement à départager deux offres comparables.

10. Faites évoluer votre contrat avec vos besoins.

 Au cours de la vie de votre contrat, vous pouvez être amené à monter en gamme en fonction de nouveaux besoins spécifiques. N'hésitez pas à faire évoluer votre contrat au cours du temps. Il est important de faire des points périodiques sur vos besoins et de faire régulièrement jouer la concurrence pour bénéficier des garanties les plus compétitives". www.empruntis.com

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Bonne lecture à vous, cordialement.

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Avertissement :

« La consultation de cet article mise gracieusement à votre disposition ne saurait remplacer un entretien privé avec un professionnel du droit qui sera seul en mesure d'apporter une solution précise à votre problème et en lien avec toute évolution du droit. Je ne saurais en aucun cas être considéré comme responsable de toute utilisation qui pourrait être faite de cet article et de son contenu, de quelque façon que ce soit ». Cordialement.

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